El cuestionario nos permite hacer una valoración y a la vez una historia clínica, aunque no requiere receta médica, por ser un producto herbolario, necesita un Plan de tratamiento, no es de libre venta, esto se debe a que consta de fases diferentes y con la tendencia a automedicarnos, mucha gente querría la fase 5, pensando que es la "más fuerte" (que no es el caso) o se tomaría de la fase 1 a la 25 aunque no las necesite.
Por razones éticas, no lo prescribimos a personas con poco sobrepeso, porque al ver resultados pronto o no verlos como lo esperan, abandonan el tratamiento sin terminar su limpieza y habituación necesaria, provocando resistencia o rebote, por eso insistimos en que es todo un PROCESO, que lleva tiempo rehacer hábitos y que no es un producto "milagro".
Para determinar si Metabolcaps es indicado para tu condición médica, responde el siguiente cuestionario, por favor solicítalo a metabolcaps@metabolcaps.com.mx o bien copia y pega el que aparece a continuación, para que nos lo puedas reenviar ya contestado al correo.
Para prescribir un tratamiento específico, te pedimos que la información que nos proporciones sea lo más completa posible.
1. Edad: ___ años
2. Sexo: ____
3. Talla de ropa: ____
4. Peso: ____ kg.
5. Estatura: ____ cms.
6. ¿Cuánto tiempo llevas con sobrepeso? _____ años _____ meses
7. ¿Cuál consideras que es la causa de tu sobrepeso? (puedes señalar más de una opción)
Malos hábitos alimenticios ( )
Desordenes hormonales ( )
Problemas tiroideos ( )
Trastornos metabólicos ( )
Ansiedad ( )
Diabetes ( )
Cortisonas ( )
Factores Hereditarios ( )
Enfermedades renales ( )
Otros factores: _____________________________________________
8. ¿Qué tratamiento para bajar de peso has usado y por cuánto tiempo? (puedes señalar más de una opción y así lo hayas tomado sólo un par de semanas anótalo)
Mazindol (Diestet, Solucaps, etc.) ( ) _____ años _____ meses
Orlistat (Xenical, Redustat, etc.) ( ) _____ años _____ meses
Sibutramina (Redumed, Redotex, etc.) ( ) _____ años _____ meses
Anfetaminas (herbalife, omilife, etc.) ( ) _____ años _____ meses
Diuréticos (Lasix, etc.) ( ) _____ años _____ meses
Nutrióloga con medicamento ( ) _____ años _____ meses
Nutrióloga sólo con dieta ( ) _____ años _____ meses
Bariatra con medicamento ( ) _____ años _____ meses
Suplementos (capslim, redugrass, etc.) ( ) _____ años _____ meses
Agujas, balines, imanes, etc. ( ) _____ años _____ meses
Tratamientos naturistas, herbolarios, homeopáticos ( ) _____ años _____ meses
Otros productos: _______________________________ _____ años _____ meses
9. ¿Cuántas veces has estado en una dieta? ____
10. ¿Cuántas veces has experimentado el rebote de un tratamiento para adelgazar o dieta? ____ ¿Qué síntomas presentaste en ese proceso? ____
11. ¿Enfermedades crónicas, graves o degenerativas que hayas padecido en tu vida? ____
12. ¿Qué otros medicamentos (alópatas, homeópatas, naturistas, etc.) has tomado por más de 15 días y para qué enfermedades? ____
13. ¿Te has sometido a cirugías y de qué tipo de cirugía? ____
14. ¿Has tenido o tienes los pies, manos, piernas o tobillos inflamados? ____ ¿Qué tan frecuentemente? ____
15. ¿Qué tan frecuentemente sientes fatiga? ____ ¿A qué hora del día es más notoria? ____
16. ¿En qué parte del cuerpo sientes dolor? ¿con qué frecuencia lo sientes? ___
17. ¿Cuántas comidas haces al día? ____ ¿En qué horario estás comiendo? ____
18. ¿Cuántos vasos tomas al día de? Agua ____ Café ____ Refresco ____ Leche ____ Alcohol ____ Cerveza ____
19. ¿Cuántos cigarros fumas al día? ____
20. ¿Tienes manchas en cara, cuello, brazos o manos? ____
21. ¿Cuánta veces al día orinas? ___ ¿Cuántas veces defecas? ___ En la noche ¿te levantas al baño? ___ ¿Cuántas veces? ____
22. ¿Haces ejercicio? ¿Qué tipo? ___ ¿Cuántas horas a la semana? ____ hrs.
23. ¿Cuál de las siguientes enfermedades hay en tus antecedentes familiares? (¿Qué padeces tú y cuál padece tu familia?)
Yo
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Papá
|
Mamá
|
Otro familiar
| |
Diabetes
| ||||
Hipertensión
| ||||
Venas varicosas
| ||||
Desordenes hormonales
| ||||
Problemas tiroideos
| ||||
Estrés
| ||||
Colitis
| ||||
Estreñimiento
| ||||
Pancreatitis
| ||||
Esteatosis (hígado graso)
| ||||
Cirrosis
|
Cálculos renales
|
Yo
|
Papá
|
Mamá
|
Otro familiar
|
Cálculos hepáticos
| ||||
Cálculos vesiculares
| ||||
Cáncer de colon
| ||||
Alcoholismo
| ||||
| Otra: | ||||
24. En caso de ser mujer:
¿Tus periodos menstruales son normales? ____ ¿Cuántos días duran? ____
¿Sufres de cólicos? ____
¿Hay presencia de coágulos? ____
¿Tienen algún olor diferente de un tiempo para acá? ___
¿Tienes o tuviste miomas? ___
¿Tienes o tuviste ovario poliquístico? ___
¿Cuántos partos tuviste? ___
¿Cuántos hijos tienes? ___
¿Has tenido abortos espontáneos? ____ Cuántos? ___
¿Has tomado o tomas anticonceptivos? ____ Cuáles? ______
25. ¿Cuántas veces por semana tienes relaciones sexuales? ____ ¿Has presentado pérdida del deseo sexual? ____ ¿Has tenido episodios de impotencia? ____ ¿Cuántos en un mes? ____
26. ¿Lugar de nacimiento? ____ ¿Delegación o Municipio de residencia actual? _____
27. ¿Ocupación actual preponderante? ___ ¿Horas que permaneces de pie y/o sentado al día? ___
28. ¿Alguna información que desees añadir? ___
29. Nombre (opcional) y correo electrónico ___
